1. UU Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 20 Tahun 2014 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut

Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Ketapang Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Ketapang dengan Melampirkan :

1. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek di fasilitas pelayanan kesehatan
2. Photo Copy STRTGM dilegalisir basah
3. Photo copy Ijazah dan dilegalisir
4. Permohonan SIPTGM Kedua melampirkan SIPTGM kesatu
5. Foto copy KTP Pemohon
6. Foto copy NPWP
7. Pas Photo terbaru warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
8. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas layanan Kesehatan
9. Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan (SPPL/UKL-UPL) untuk praktek mandiri
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

1. Pemohon menuju loket informasi
2. Mengisi formulir pendaftaran
3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket
4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha
5. Pemrosesan oleh Sekretaris
6. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas
7. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan
8. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket