1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes Nomor 920 / Menkes / Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik
3. Permenkes Nomor 09 Tahun 2014 tentang Klinik

Permohonan diatas materai Rp. 10.000,- ditujukan kepada Bupati Ketapang Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Satu Pintu Kab. Ketapang dengan Melampirkan :

1. Surat Penyataan pemilik sarana tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (asli), bermaterai Rp. 10.000,-
2. Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab Teknis
3. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi
4. Surat Pernyataan kesediaan menyelenggarakan Program Pemantapan Mutu
5. Daftar Tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi pelayanan
6. Daftar Peralatan dan penunjang Medik (asli), ditanda tangani Pemimpin
7. Denah Lokasi dan ruangan
8. Foto copy Izin Lingkungan atau Dokumen Lingkungan Hidup
9. Foto copy akte pendirian badan hukum atau badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan yang sah
10. Foto copy KTP Pemohon
11. Foto copy akte pendirian badan hukum/badan usaha yang sah
12. Foto copy sertifikat/bukti kepemilikan tanah/perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/bangunan
13. Foto copy IMB
14. Foto copy SITU dan HO
15. Foto copy NPWP dan NPWD
16. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar
17. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Pejabat yang berwenang

1. Pemohon menuju loket pelayanan
2. Mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan
3. Pemeriksaan kelengkapan persyaratan oleh petugas loket pelayanan
4. Pemrosesan perizinan dan nonperizinan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha
5. Peninjauan/survey lapangan
6. Pencetakan/penerbitan sertifikat perizinan
7. Penandatanganan sertifikat perizinan oleh Kepala Dinas
8. Penyerahan sertifikat perizinan oleh petugas loket pelayanan