Izin Kesehatan

Izin Gangguan adalah pemberian Izin Tempat Usaha kepada seseorang dan atau Badan Hukum di lokasi tertentu yang dapat menimbulkan bahaya, kerugian dan gangguan tidak termasuk tempat usaha yang lokasinya telah ditunjuk oleh Pemerintah Daerah.

File Download Syarat dan Formulir Pendaftaran

PERSYARATAN

  1. Surat Izin Praktik Dokter / Dokter Gigi
    • Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
    • Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
    • Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
    • Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
    • Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
  2. Surat Izin Kerja Bidan / Praktik Bidan
    • Fotocop SIB / STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
    • Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki izin praktik
    • Surat pernyataan memiliki tempat praktik
    • Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
    • Rekomendasi dari organisasi profesi
  3. Surat Izin Praktik Perawat
    • Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
    • Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
    • Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
    • Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar;
    • Rekomendasi dari organisasi profesi.
  4. Surat Izin Klinik Kesehatan (Balai Pengobatan, Klinik Bersalin)
    • Pemohon dari pemilik sarana
    • Untuk pemohon yang berbentuk Yayasan / Perusahaan harus melampirkan akte pendirian yayasan / perusahaan
    • KTP pemohon
    • Bukti kepemilikan bangunan kesehatan (untuk bangunan yag berupa kontrakan harus dilengkapi dengan perjanjian kontrak bangunan)
    • Surat Izin Tempat Usaha Klinik Kesehatan
    • Rekomendasi dari pemerintah setempat (RT, RW, Kepala Desa / Lurah, Camat)
    • Rekomendasi dari Kepala Puskesmas terdekat
    • Surat pernyataan bermaterai  kesanggupan dari penanggungjawab teknis medis (dokter)
    • Surat perjanjian kerjasama pemilik klinik dan dokter penanggungjawab teknis media
    • Surat izin praktik dokter
    • Ijazah perawat / bidan
    • Daftar peralatan dan daftar obat - obatan
    • Daftar ketenagaan
    • Denah ruangan
    • Denah lokasi
    • Surat pernyataan bermaterai akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku
    • Surat pernytaaan telah memiliki sistim pengolahan limbah
    • Pas foto ukuran 4 x 6 sebbanyak 2 (dua) lembar
  5. Izin Apotek
    • Surat Permohonan Izin Apotek yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang (bermaterai) sesuai Permenkes 1332,
    • Fotocopy STRA
    • Fotocopy Kartu Tanda Penduduk APOTEKER dan PSA
    • Fotocopy denah bangunan apotek dan denah situasi apotek terhadap apotek sekitarnya
    • Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak
    • Data Asisten Apoteker ( IJazah dan SIKTTK )
    • Data tenaga kerja apotek
    • Asli dan fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan apotek
    • Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada Perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di apotek lain (bermaterai)
    • Asli dan fotocopy surat izin atasan bagi pemohon PNS, ABRI, POLRI
    • Akte perjanjian kerja sama APA dan PSA
    • Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan bidang obat (bermaterai)
    • Fotocopy Ijazah Apoteker yang dilegalisir
    • Fotocopy NPWP APA dan PSA
    • Rekomendasi organisasi profesi terkait
    • Izin prinsip dari instansi yang berwenang (HO) SITU/SIUP.
  6. Izin Toko Obat
    • Fotokopi KTP pemohon
    • SITU/SIUP toko obat
    • SIKTTK asisten apoteker
    • Rekomendasi PAFI
    • Pernyataan menjadi penanggungjawab toko obat
    • Alamat dan denah tempat usaha
  7. Izin Optik
    • Tata Cara Permohonan
      • Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan.
      • Akte pendirian perusahaan optikal yang disahkan oleh Notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan bukan perorangan; 
      • Surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang menyatakan bahwa pemohon adalah penduduk dan bertempat tinggal tetap di daerah kewenangannya (minimal Camat/fotokopi KTP terlampir); 
      • Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Bebas Izin Tempat Usaha (SBITU) dari Walikota/Bupati setempat; 
      • Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggungjawab pada optikal / laboratorium optik yang akan didirikan, dengan kelengkapan: 
        • Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien tersebut; 
        • Surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang, menyatakan bahwa refraksionis optisien calon penanggungjawab bertempat tinggal / berdomisili di kabupaten/kota yang bersangkutan atau fotokopi KTP terlampir; 
        • Fotokopi ijasah refraksionis optisien yang telah dilegalisir. 
        • Surat keterangan sehat dari dokter. 
        • Pas foto 3 (tiga) lembar ukuran 4×6 cm. 
      • Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optikal tidak memiliki laboratorium sendiri; 
      • Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan; 
      • Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya; 
      • Peta lokasi sebagai penunjuk wilayah tempat domisili optikal/laboratorium optik; 
      • Denah ruangan dibuat dengan skala 1:100; 
      • Surat keterangan dari organisasi profesi/asosiasi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis optisien yang diajukan hanya menjadi penanggungjawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut, dan diketahui oleh organisasi pengusaha optikal setempat. 
    • Pembaharuan Izin Optik
      • Surat izin lama. 
      • Keterangan pindah alamat, status kepemilikan dan atau nama penanggung jawab yang baru. 
      • Persyaratan administrasi yang diperlukan sebagaimana dimaksud pada tata cara permohonan (Huruf A). 
DOWNLOAD
  1. Download Formulir Surat Izin Praktik Dokter / Dokter Gigi 
  2. Download Formulir Surat Izin Kerja Bidan / Praktik Bidan
  3. Download Formulir Surat Izin Praktik Perawat
  4. Dowload Persyaratan Klinik Kesehatan ( Balai Pengobatan, Klinik Bersalin)
  5. Download Persyaratan Izin Optik
  6. Download Izin Apotek
  7. Download Izin Toko Obat